Oltre i medici computer, capitalismo e infermieri ci stanno portando verso una

Oltre i medici - computer, capitalismo e infermieri ci stanno portando verso una medicina qualitativamente superiore

di James Hughes

Traduzione a cura di Mirco Romanato

L'articolo originale (inglese), sul sito BetterHumans

Recentemente, ho ricevuto il mio vaccino antiinfluenzale, dopo una lunga, piacevole e rilassata chiaccherata con la mia infermiera di pratica avanzata [Advanced Practice Nurse - in Italia non esiste ancora una figura del genere, presente invece negli USA - NdT]. L'infermiera aveva un computer portatile connesso ad una rete senza fili ["wireless slate"] che le mostrava la mia cartella clinica, le mie visite precedenti e le mie prescrizioni e che la collegava ad una ricca serie di risorse per la diagnosi e il trattamento. Ero affascinato da tutto ciò. E' il futuro della medicina.

Mi piace il mio medico. Ma i medici sono come i vasai intorno al 1700. Hanno passato anni ad imparare la loro arte e alcuni sono artisti brillanti, ma presto la maggior parte della gente comprerà piatti, tazze e tazzine dalle fabbriche, in quantità e varietà enormi ed ad un costo molto inferiore. Nella fabbrica di ceramiche una persona impasta l'argilla e la passa lungo la linea d'assemblaggio, un'altro la modella, un'altro la cuoce e nessuno è più un "vasaio". Naturalmente ci sono ancora oggi botteghe di ceramiche e vasai per hobby, e alcune persone comprano ancora i loro costosi ed artistici prodotti, ma la professione di vasaio è ormai superata come scelta occupazionale e basta una percentuale della forza lavoro molto più piccola di allora per produrre tutto il vasellame da cucina che ci serve.

L'industrializzazione e la razionalizzazione dell'organizzazione del lavoro hanno lentamente trasformato i settori dell'economia nel corso degli ultimi 200 anni. Le grandi fattorie hanno rimpiazzato quelle a conduzione familiare, e coloro che prima erano contadini si sono trasferiti in città. Le fabbriche hanno rimpiazzato l'industria artigianale, e Walmart [enorme catena di ipermercati nordamericana - NdT] ha rimpiazzato il mercatino di quartiere. Ad ogni stadio, tale riorganizzazione realizza efficienze che possono essere ottenute solo attraverso la routinizzazione, la specializzazione e raggiungendo dimensioni sufficienti. Perché avere una persona che munge le vacche e dà da mangiare ai polli in modo inefficiente, quando una persona, o meglio una macchina, può specializzarsi in un singolo lavoro?

Mentre ogni settore dell'economia è stato vittima di questo processo, due hanno resistito all'industrializzazione capitalistica: educazione e medicina. L'istruzione e la cura della salute sono centrate su esperti, insegnati e medici, che ispirano una certa fiducia al pubblico. Questi esperti sostengono da sempre che il loro lavoro richiede una tale complessa ed intrinsicamente artistica conoscenza, e che essa non potrà mai essere sistematizzata. Ogni tentativo in quella direzione risulterebbe in un prodotto di qualità inferiore, sostengono. Entrambe le professioni assistono oggi al passaggio del carro armato del metodo della produzione industriale attraverso i loro territori ribelli, bruciando una città preindustriale dopo l'altra. Illustrerò i miei pensieri sull'istruzione in un articolo successivo. Per adesso lasciatemi riflettere sull'imminente scomparsa della professione di "dottore".

Organizzare la conoscenza specialistica

Secondo il sociologo Andrew Abbott, autore di "The System of the Professions", ci sono tre modi di organizzare la conoscenza specialistica: possiamo assumere un esperto che sappia tutto; possiamo assumere una organizzazione che sappia come gestire molte persone, ognuna delle quali abbia una piccola parte di conoscenza specialistica; o possiamo raccogliere la conoscenza degli esperti, impacchettarla e venderla al consumatore finale in modo che la applichi da solo. Quest'ultima è la massificazione dell'esperienza specialistica. [massificazione: l'autore usa il termine "commoditization" che deriva da "commodity", cioè una merce facilmente disponibile nella quantità necessaria - pane, pasta, acqua, elettricità, trasporto, automobili, etc., spesso a prezzi relativamente contenuti]

E' la Storia che ci fa attraversare questi vari stadi, nella medicina come in tutti gli altri campi. Ma è importante ricordare che, fino al 20° secolo, molta gente, specialmente gli americani, non credevano nei medici. Eravamo tutti abituati ad affidarci all'autodiagnosi e all'autotrattamento, o a vari tipi di cura spirituale che richiedevano molto meno di 22 anni di educazione per essere appresi. Come Paul Starr documenta nel classico "Social Transformation of American Medicine", la maggior parte degli americani del 19° secolo vivevano fuori delle città, ad una lunga cavalcata di distanza da un medico, e diffidavano delle arie aristocratiche dei dottori. L'agricoltore dell' Arkansan preferiva il suo libro di rimedi Thomsoniani o omeopatici.

I medici, come tutti gli esperi, sono fondamentalmente non-democratici. Noi siamo solo dei supplicanti che devono avere fiducia in loro. Dato che nessuno può mai sapere tanto quanto l'esperto, noi semplicemente speriamo che l'esperto sia una persona moralmente corretta, legata ad un elevato codice d'onore e ad un severo sistema di controllo. Così proibiamo la pratica della medicina senza l'addestramento ed il superamento degli esami della gilda e chiediamo ai medici di pronunciare il giuramento di Ippocrate e di essere in grado di notare quando uno dei loro colleghi è un pericolo pubblico (anche se il codice del silenzio è altrettanto spesso la regola).

Una volta che la medicina scientifica iniziò realmente ad offrire benefici tangibili come l'antisepsi, l'anestesia, gli antibiotici e una possibilità superiore al 50% di sopravvivere all'ingresso in un ospedale, tutte le nostre resistenze democratiche al sacerdozio allopatico vennero erose. Noi tutti ci piegammo davanti all'altare della medicina scientifica, anche quando i risultati erano tangibilmente peggiori, come quando i medici ostetrici maschi, di classe medio-alta, fecero mettere fuori legge le levatrici: più sicure, ma più povere e di sesso femminile.

Certo, la medicina moderna è basata per un minimo del 15% su ricerca scientifica clinica, mentre l'omeopatia è basata sulle chiacchere. La mia accusa alla medicina moderna non è che sia troppo scientifica, ma che il culto del medico stia bloccando la strada ad una pratica medica ancor più basata sull'evidenza e la pratica scientifica. Le automobili sarebbero molto più prone ad incidenti, e certamente più costose, se fossero tutte costruita da abili artigiani che hanno passato otto anni in una scuola per padroneggiare ogni singola fase della linea di montaggio.

La difesa del culto

Non che la riforma dell'organizzazione della sanità in qualsiasi nazione del mondo industrializzato sia guidata dai tentativi di offrire un servizio di qualità superiore. Come potrebbe la qualità guidare il cambiamento quando misuriamo solo i costi? Ma guidati dall' esplosione dei costi della medicina tecnologica, stiamo lentamente imparando come misurare, standardizzare e riorganizzare la pratica della medicina. Nel corso degli ultimi 50 anni, gli ospedali e le compagnie di assicurazioni hanno cercato vie migliori per misurare le conseguenze di malattia e salute, e per standardizzare i trattamenti medici, in modo di razionalizzare le scelte chiave che controllano i costi (quando fare degli esami e come applicare delle terapie), tutte decisioni precedentemente controllate dai medici. Lentamente l'esperienza su come diagnosticare, curare, educare e gestire i pazienti si è spostata dai medici a varie organizzazioni e alle loro strutture informative scritte e computerizzate.

Ad ogni passo, il sacerdozio del mago-guaritore solitario aveva zelanti difensori del culto del sacrosanto rapporto medico-paziente. Essi hanno combattuto ogni sforzo volto a trasformarli in piccole rotelle all'interno di vaste organizzazioni sanitarie.

L'industrializzazione della medicina è stata più drammatica negli USA. In assenza di un sistema sanitario nazionale, usato da ogni altro paese industrializzato, gli americani possono solo controllare i costi inviando un esercito di contabili in una lotta all'ultimo sangue con battaglioni di medici e segretarie di ospedali che combattono per avere il permesso di fare esami e applicare terapie. Noi [cioè gli USA - NdT] tentiamo di controllare i costi attraverso la microgestione, sostituendo e proletarizzando il lavoro del medico, mentre Canada ed Europa danno un fondo limitato a medici, ospedali e infermiere e chiedono loro di farne il miglior uso possibile.

Per esempio, gli ospedali degli USA, rispondendo alla crescente pressione per controllare i costi, hanno esaminato tutti i chirurghi che eseguono gli stessi interventi per esaminare quanto tempo è necessario ai pazienti per essere dimessi e quanti pazienti sopravvivono. Chirurghi che hanno lavorato fianco a fianco per decenni non si rendevano conto di praticare una chirurgia significativamente diversa, con risultati enormemente diversi. Dopo che i medici che uccidono più pazienti esauriscono le tradizionali risposte dell'esperto sottoposto allo scrutinio basato sull'esperienza di un'intera organizzazione ("i miei pazienti erano più malati… questi dati sono irrilevanti… io non pratico medicina preconfezionata…"), alla fine concordano nell'adottare un "Processo Critico," un modo consensuale di gestire ogni paziente che presenti una certa diagnosi. La frequenza di errori e costi cala, i pazienti sono più soddisfatti e i medici cominciano a realizzare che non sono altro che parte di una catena di produzione e non sono più soli nella tenda del guaritore.

Dagli esperti ai sistemi esperti

Purtroppo, i medici non sono selezionati, educati e socializzati in modo di poter raccogliere storie cliniche, o educare pazienti, o fornire una cura diretta ai pazienti, o gestire le terapie. Anche quelli che eseguono bene questi incarichi sono troppo indaffarati per farlo e costerebbero troppo. Così, una volta che le organizzazioni sanitarie comiciano a focalizzarsi su costi e risultati, trovano che è più sensato avere un' infermiera che faccia tutto questo. E anche i pazienti preferiscono le cure fornite dalle infermiere.

Per gli incarichi realmente complessi, come controllare le interazioni tra farmaci, è più sensato affidarsi a programmi computerizzati. Le organizzazioni sanitarie organizzate in modo razionale usano i medici solo per veloci esami dei sintomi nelle diagnosi differenziali e degli aspetti medici nei piani di cura.

Finalmente, questo santuario delle prerogative professionali - la diagnosi e la decisione sul trattamento - sta venendo eroso dal confronto con i sistemi esperti. I sistemi esperti sono meglio dei medici nel leggere mammografie, nel diagnosticare polmoniti e nel predire il tasso di mortalità nei malati gravi. Presto eccelleranno in tutti i campi diagnostici e terapeutici, essendo continuamente aggiornati da un torrente di conoscenza medica molto superiore a quello che un medico potrebbe assorbire.

Certamente, i sistemi esperti continueranno a lungo ad incontrare situazioni nuove per le quali sarà utile il parere di un medico, ma queste situazioni diventeranno sempre più rare così come il nostro aver bisogno dei medici. Invece, avremo bisogno di ricercatori clinici per fornire informazioni ai sistemi esperti, infermieri per educare e assistere i pazienti e tecnici per gestire esami del sangue, preparazione di farmaci e infusioni di nanobot [nanobot: un robot prodotto con le nanotecnologie, di dimensioni pari o inferiori a quelle di una cellula umana. Per maggiori approfondimenti sulle nanotecnologie si consiglia la sezione Tecnologia di Estropico - NdT]

Gradualmente, la pratica della medicina sfuggirà anche dalle mani dei paraprofessionisti e arriverà direttamente al consumatore finale. Già gli ospedali si stanno rimpicciolendo, in quanto alcune delle pratiche che eravamo abituati a condurre al loro interno sono diventate parte della cura domiciliare dei pazienti esterni. Le case dei malati cronici stanno venendo cablate con strumenti di monitoraggio e chi vi abita alla fine porterà sul proprio corpo (o al suo interno) l'equipaggiamento necessario a dialogare con il sistema che lo cura. Test diagnostici e medicinali efficaci sono ormai disponibili liberamente senza prescrizione e i sempre più istruiti consumatori visitano Medline e i registri online delle sperimentazioni cliniche prima di andare in un ambulatorio, per essere informati quanto i loro medici.

Eventualmente, il medico sarà semplicemente la persona della cui firma avremo bisogno per ottenere dalla società di gestione delle cure i test, le procedure, i medicinali e i nanobot raccomandati dal nostro sistema esperto.

Rivoluzione Proletaria

Tutto questo è semplicemente inevitabile. Le sole incertezze che rimangono riguardano quanto rapidamente accadrà tutto ciò e se sarà guidato più dal taglio delle spese o dalla competizione per migliorare la qualità delle cure.

Come ho detto, il processo di proletarizzazione dei medici ha subito la più forte accelerazione sotto la medicina capitalistica americana, in quanto i medici che lavorano per i servizi sanitari nazionali hanno offerto una resistenza più efficace. Ma anche se le pressioni per l'industrializzazione sono più indirette nei sistemi sanitari nazionali, esse sono pur sempre presenti. Il resto del mondo industrializzato adotterà la struttura di cura post-medico di cui gli americani saranno i pionieri, esattamente come i nostri ospedali privati adottarono dall'Europa il concetto di medico di base come filtro per gli specialisti.

Mentre tutto questo processo si svolgerà lentamente nel prossimo paio di decenni vedremo un' abbondanza di medici ludditi e arrabbiati mobilizzarsi, in nome della relazione medico-paziente e della qualità della cura personalizzata, contro le cure gestite, i sistemi esperti e gli infermieri di pratica avanzata. Sono sicuro che vedremo anche la American Medical Association abbracciare l'idea di un sistema sanitario nazionale come difesa contro le rivoluzionarie forze del capitalismo.

Naturalmente, noi dovremmo instaurare un sistema sanitario nazionale negli Stati Uniti, e altri paesi dovrebbero espandere i loro sistemi sanitari nazionali. Ma non con il compito di preservare la modalità artigianale della produzione medica. Noi abbiamo bisogno di creare sistemi sanitari universali, così da poter assicurare un accesso equo al molto più efficace, democratico e qualitativamente superiore sistema sanitario che emergerà una volta che il medico avrà fatto la fine del fabbro ferraio.

Questo articolo è stato ripubblicato con il permesso di Betterhumans e non è per ristampa o ripubblicazione.

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